[별지 제3호서식]

성희롱·성폭력 고충사건 접수신청서								접수번호
접수일	20 . . .			담당자		(서명)
당사자	신청인	성명			소속
		직급			성별
		연락처			E-mail
	대리인 ※ 대리인이 신청하는 경우	성명			소속
		직급			성별
		연락처			E-mail
	행위자	성명			소속
		직급			성별
상 담 (신 청) 내 용	※ 6하원칙에 의해 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록합니다. (별지작성가능하며 별지에 신청인이 서명합니다.)
요구사항	1. 성희롱의 중지( ) 2. 공개사과( ) 3. 징계 등 인사조치( ) 4. 기타( )
위 신청인은 고충 사건의 조사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 경상북도장애인체육회장 귀하 * 대리인이 신청하는 경우에는 피해자의 진술서·위임장 등을 제출하여야 합니다.